国医大师张大宁治疗肾性血尿经验

张大宁，国医大师，天津市中医药研究院名誉院长、主任医师、教授、博士生导师。张大宁对中医肾病的治疗有着丰富的经验,现将其运用四神丸加减治疗肾性血尿的经验总结如下。

因机证治
➤ 虚实夹杂 互为因果 
   肾性血尿属于中医“尿血”“溺血”“溲血”等范畴，其主要病理因素为“虚、热、湿、瘀”四方面。 张大宁认为脾肾阳虚型肾性血尿的病理因素主要为“虚”和“瘀”两个方面，并认为脾肾阳虚为本，瘀阻肾络为标。阳气虚衰则无以温煦和推动血液运行，形成瘀血，瘀阻肾络，则血不循脉道而行，溢于脉外，轻者发为镜下血尿，重者可见肉眼血尿。脾肾阳虚可致血瘀，而瘀血又可以作为病理产物进一步加重阳虚，故阳虚、血瘀贯穿脾肾阳虚型肾性血尿始终。
➤ 古方新用 独具匠心 
   张大宁认为，若患者出现镜下或肉眼血尿，同时伴有形寒肢冷，面色白光白，腰膝酸冷，久泻久痢或五更泄泻，粪质清稀或完谷不化，舌淡暗、苔白滑，脉沉涩等表现则可辨为脾肾阳虚型肾性血尿，当治以温补脾肾、活血化瘀，方选四神丸加减，药物组成：补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、胡桃肉、五味子、丹参、川芎、三七粉、黄芪、白术、太子参、升麻。
典型医案
于某，女，时年52 岁。2016年7月20日初诊。患者慢性肾炎30余年，持续镜下血尿至今，肾脏穿刺病理诊断为：系膜增生型肾小球肾炎，曾间断口服肾炎康复片、肾炎舒片及中药汤剂治疗，效果不显，慕名就诊。
现症：腰痛，眼睑浮肿，畏寒肢冷，少气懒言，小便调，尿色深，大便溏稀，日行3~4次，舌暗、苔薄白、舌下络脉迂曲，脉沉细。尿常规：隐血（BLD）（+++），红细胞（RBC）395.2/μL；相差镜检：肾性红细胞，生化（-）。否认高血压、糖尿病等病史。
诊断：（脾肾阳虚，瘀阻肾络型）尿血（西医称为慢性肾炎）。
治则：温补脾肾、活血化瘀。

▲补骨脂
方药：补骨脂30g，吴茱萸10g，肉豆蔻30g，五味子30g，丹参30g，川芎30g，三七粉12g（分6次冲服），生黄芪90g，太子参30g，党参30g，炒白术30g，茯苓30g，升麻10g，核桃肉30g，覆盆子30g，仙鹤草60g，杜仲炭30g。水煎服，3日1剂，水煎2次共取汁1800mL，每次服用300mL，早晚分服。
9月14日二诊：腰部酸胀、冷痛，晨起后眼睑微肿，畏寒好转，气短乏力，尿色较前变浅，大便质稀，日行2~4次。舌暗、苔白，脉沉。尿常规：隐血（BLD）（+），红细胞（RBC）206/μL。患者仍有气虚之证，故上方减太子参，生黄芪加至120g，以助补气，患者便次仍较多，加肉桂30g，诃子肉60g，以助肾阳，止泄泻。
12月24日三诊：偶有腰酸，尿色变浅，眼睑不肿，纳少，大便成形，日行1~2 次。舌淡暗、苔白微腻，脉沉缓。尿常规：隐血（BLD）（+），红细胞（RBC）105.4/μL。患者有脾虚湿困之证，上方减覆盆子以减收涩之力，加茯苓 30g，山药 30g，薏苡仁30g，以强健脾利湿之功，续服4周以巩固疗效。
按：患者病程30余年，久病致正虚阳衰，脾肾阳虚则脾无以统摄，肾无力封藏，精血统摄封藏失司则血溢脉外发为血尿。“腰为肾之府”，肾阳虚则腰脊失养，腰部酸痛。脾肾阳虚，水谷不化，下注大肠，则大便溏稀。脾主四肢，脾阳虚则肌肉失养而见乏力。脾肾阳虚，气化失司，津停为水，泛溢肌肤，发为水肿。阳虚则寒，故畏寒肢冷。舌暗、苔薄白、舌下络脉迂曲，脉沉细，均为脾肾阳虚之象。
方中主用四神丸以温补脾肾、涩肠止泻，合用四君子汤以益气健脾，重用生黄芪以补气升阳，丹参、川芎、三七粉活血化瘀以止血，杜仲炭壮腰止血，覆盆子收敛固涩，仙鹤草止血补虚，升麻升提清阳。诸药合用，共奏温补脾肾、化瘀止血之功。

3日1剂为张大宁的特色煎服方法，根据患者的年龄不同，1剂2次煎煮混合后，再以文火分别浓缩至300mL、600mL、900mL、1200mL、1800mL不等。成人1剂浓缩至1800mL，300mL/次，2次/天，此煎法可增强药效，避免浪费，省时省力。